(有)武蔵プラント新潟営業所 Fax見積依頼書　　Fax↑025-382-1634

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　ご氏名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 　フリガナ:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　住所:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　電話番号:　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 　ＦＡＸ番号: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　e-mail:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　. 　希望連絡方法　□ＦＡＸ　　□e-mail　　□TEL
　■ご希望工事内容（以下は解る範囲でチェック又はご記入ください）
　□新しいエアコンを新規に取付ける。(取り外し無し）
　□古いエアコンを取り外して新しいエアコンを取付ける。 （エアコン取替え）
　□今使っているエアコンを取り外して、工事対象地域内に移動して再度取付ける。
　□取り外したエアコンを再度取付ける。(取り外し無し）
　□エアコンの取外しのみ。
　■取り外すエアコンは？ 　□取り外すエアコンは無い。
　□室外機は庭又はベランダに直置きしている。 　□室外機は屋根置き・壁掛け・公団吊している。
　■エアコンの廃棄処分　□廃棄処分するエアコンは無い。 　□廃棄処分してほしい（家庭用エアコン）
　■取付けるエアコンの容量を教えてください 　□2.8kw（10畳用）以下のエアコン　
　□3.2kw（12畳用）〜5.0kw（16畳用）のエアコン 　□5.6kw（18畳用）以上のエアコン
　■エアコンの配管パイプを通す穴は開いていますか。
　□穴は開いています。 　□穴を開けてほしい。（木造住宅、穴一箇所）
　■室外機の設置場所
　□庭又はベランダに直置き。 　□壁に掛けて取り付け
　□屋根の上に置いてほしい。 　□公団吊りにしてほしい。
　■エアコン用専用コンセントはありますか。
　□そばにエアコン用専用コンセントがあります。 　□エアコン用専用コンセントはありません。
　■室内機と室外機を接続するパイプの長さはどれぐらいですか。 　　　　　　　　　　　m
　■配管カバーを希望しますか。
　□室外側配管に配管カバーを希望します。 　□室内側配管に配管カバーを希望します。
　□室内側配管と室外側の両方に配管に配管カバーを希望します。
　■エアコンを取付ける建物の構造は？　□木造住宅　□鉄筋コンクリート
　■エアコンを設置する階は？　室内機の設置　　　　　　　　　階　室外機の設置　　　　　　　　　階
　■取付けるエアコンについて
　エアコンのメーカー　　　　　　　　　　　　　　　　. 　エアコンの型式　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　フロンガスの種類　□R22　□HFC410A 　エアコンの使用期間　　　　　　　　　　　　　年
　エアコン本体の見積　□希望しない
　□希望する　　希望メーカー　　　　　　　　　　　　　　希望機種　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　■エアコンの取付希望日 　工事希望日　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　

　■ご意見・ご質問　（複数台の工事、特殊事情などありましたらご記入ください。）